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叶政访谈(下)| 中国临床专家王吉耀教授:循证医学的开拓者

发布时间:2022-08-05 11:44:51.0点击次数:469次


叶政访谈旨在通过采访国内外生物医学方面的知名学者,聆听他们讲述职场经历,让你我更优秀。


注:本次访谈分上,中,和下三篇推出。本文(下篇),王吉耀教授讲述她把循证医学的理念引进中国的故事。



王吉耀教授的介绍:



王吉耀教授于1967年毕业于上海第一医学院医学系,1981年获上海医科大学内科消化病专业硕士学位,1986年获加拿大McMaster大学临床流行病硕士学位。她是中国临床实践指南联盟的共同发起人、中国临床实践指南联盟学术委员会主任,国内外著名的消化病、肝病和临床流行病学家、中国循证医学创始人。她是复旦大学内科学二级教授、博士生导师,复旦大学附属中山医院终身荣誉教授、消化科主任医师,以及复旦大学国际临床流行病资源和培训中心/循证医学中心主任。


王吉耀教授从事胃肠病及肝病的临床和研究工作55年,发表论文200余篇,SCI收录60余篇,包括发表在Lancet,Hepatology, 和J Hepatology等国际著名杂志上。研究成果分别获国家科技进步二等奖、上海市医学科技一等奖、教育部科技进步二等奖、中华医学科技三等奖、上海市科技进步三等奖等16项。授予发明专利三项(第一完成人)。



叶政博士的介绍:



叶政博士, SRS首席技术官 (CTO),流行病和生物统计学家,他在加入SRS之前,他曾就职于中科院武汉病毒所,德国马普分子遗传所,英国威尔士大学,英国帝国理工和英国剑桥大学,其中在剑桥大学工作了十七年多。从事了二十多年系统评价,证据整合,以及各种医学数据分析方面的研究,在癌症,心血管疾病,糖尿病,儿童智力缺陷,抑郁症,和脑损伤流行病数据分析方面都有着很深的造诣。他在国际顶尖的医学刊物 (例如,Lancet, JAMA, 和BMJ等 )上作为主要作者发表了许多重要的研究成果,他也积极参与了多项国际间的医学合作。




我一直有一个愿望,希望有机会采访老一辈科学家,当我开始做访谈的时候,这个愿望就更强烈了。由于在国外工作多年,我原本不认识王吉耀教授,但自从加入了SRS以后,通过循证医学直播讲座,我开始慢慢地知道了她,知道她是中国循证医学的创始人和中国临床实践指南联盟(GUIDANCE)共同发起人。这个时候我对王教授的了解还是零星的,不全面的。不过我很想知道她的人生经历,她作为中国循证医学的创始人,一定有许多不平凡的经历,也会有许多感人的故事,她的经历一定可以激励年轻一代科学工作者。抱着这样的想法,我联系了王教授,她非常爽快地答应了我的采访请求,这让我高兴不已,我的愿望马上就可以实现了。王教授是复旦大学附属中山医院的教授,国内著名的消化病、肝病和临床流行病学专家,55年来她在消化和慢性肝病的基础与临床诊治领域卓有建树,她是我采访的首位中国学者。


正式采访王教授之前,我和她进行了多次交流沟通,2022年4月11日,我和王教授网聊了大约1个小时,让我对她有了进一步了解。随后王教授也给我提供了一些她研究工作方面的背景资料和视频。在我准备访谈的过程中,通过阅读她提供给我的资料和视频,以及我从网上找到的一些介绍她的资料和文章,我这才真正意识到王吉耀教授是怎样一个人物 — 她不平凡的一生足以拍成一部令人感动,激励年轻一代的电影!我越了解她的人生经历,我就越感动,也就越期待对她的采访。2022年5月10日我和王教授进行了2个小时的线上访谈,王教授充沛的精力和清晰的思路给我留下非常深刻的印象。王教授和我分享了她不同时期的人生经历 – 做母亲,下乡,求学,临床科研,留学,著书和循证医学等等方面,那场难忘的采访,让我受益非浅。


通过与智者对话,聆听他们的职场和人生经历,可以让你我更优秀,我也衷心地希望读者朋友们能从这次访谈中有所收获。



1

与循证医学结缘


叶政:王教授,现在我们来谈一谈循证医学。这是您开创性的工作,您是第一个将循证医学(Evidence-based medicine,EBM)引入中国的人。 您踏上循证医学之路和您在加拿大McMaster大学留学的经历分不开的,它是您人生道路上一个重要转折点, 您在那里师从循证医学创始人David Sackett医生,能否谈一谈您的导师和循证医学的理念?为什么循证医学在临床上非常重要?


王吉耀:我在加拿大McMaster大学医学中心临床流行病学系攻读临床流行病学科学硕士期间,向我的导师David Sackett教授、内科的主任医师提出希望用课外时间跟随他查房,他同意了。我发现他与其他医生不一样,这一年多的学习,我对他用最佳证据解决患者临床问题的方法和能力印象颇深。每次在他查房检查患者后,他都会与本组的医生一起讨论,根据患者的情况,提出具体的诊断和治疗问题,然后再要求我们去图书馆查资料寻找解决办法(当时还没有电脑,必须去图书馆的计算机房查文献),直到下一次查房对这些文献评价讨论后再用到患者身上。”如此过程,这便是多年后“Evidence-based medicine”的5步流程。1995 年我在赴瑞典参加国际卫生技术评估学会年会后参加了一个McMaster大学临床流行病学教授Brian Haynes举办的循证医学教师学习班(Evidence-based Medicine teaching workshop),对在临床实践中运用循证医学的重要性及方法有了进一步的认识。1996年我将这个专业术语翻译为“循证医学”,并把循证医学的概念引入了中国。

这是我发表的将“Evidence-based Medicine ”翻译为“循证医学”后在国内发表的第一篇文章。

图一,循证医学的5步流程


我们知道,传统医学以个人经验为主,医生根据自己的经验以及凭借高年资医师带教,逐渐积累学科知识和经验来诊治患者。而循证医学则注重临床研究证据,再结合个人临床经验,两者缺一不可。具体来说,循证医学是将最佳证据结合医生个人专业技能、多年临床经验,并考虑患者的意愿,最终制定出最慎重、最有效的治疗方法。概括地讲,就是医疗决策的三因论治法。因此,循证医学对我们临床医生很重要。


叶政:王教授,您可以举个例子说明一下吗?


王吉耀:可以的。有了循证医学的证据,可以及时应用有利于患者的诊疗手段,淘汰一些已经过时而且对患者不利的措施。以心梗为例,现在溶栓疗法已被广泛应用于治疗急性缺血性心梗, 这种疗法可以追溯到上世纪60年代。但是刚开始由于溶栓疗法样本量小,无法确定效果,而不能被广泛应用,很长时间内使一些原本可以治疗的患者失去了生命。直至多年后,有了cumulative meta分析,证实这一疗法优于安慰剂,才被写入教科书用于常规治疗,从而挽救了许多患者的生命。相比之下,利多卡因能预防室颤,多年来被用于救治心梗患者,最终却被证明非但没有益处反而增加死亡率。因此我们在评价治疗效果时,应该以生存率或死亡率等终点结局,而不是用中间或者替代结局来评估。


王吉耀教授在McMaster大学临床流行病学硕士论文答辩会后合影。从左到右第三位是王吉耀,最右边是David Sackett教授,左二是Gordon Guyatt教授,他们二人1992年首先在JAMA上发表文章,提出“Evidence-based Medicine”,是循证医学的创始人



2

循证医学在中国的发展


叶政:王教授,谢谢您介绍了循证医学的概念。我知道,在2010年您在世界著名医学杂志柳叶刀(The Lancet)上发表了一篇文章,介绍中国循证医学发展状况 (Evidence-based medicine in China)(1)。从1996年您提出循证医学的概念到2010年已有十多年的时间,能否请您介绍一下那篇文章的主要内容?


王吉耀:在那篇文章里,我向全世界介绍了循证医学在中国的开展情况,循证医学在我国快速发展, 循证医学理念的普及不仅是对医生,而且也对护士以及其他健康领域的工作者影响深远。循证医学相关的医学杂志出版犹如雨后春笋,例如中国循证医学杂志,循证医学杂志、中国儿科循证医学杂志等,也在2001-06年间创刊。中华医学会临床流行病学分会,中国循证医学中心、中国临床流行病学工作网、中国医师协会循证医学分会、Cochrane中国中心也进行了一些循证医学方面的课程培训。2004年,教育部建立了循证医学网上合作中心,这些组织的会员遍布全国各地。临床流行病学和循证医学已成为医学院学生和临床硕士生的必修课程,并且循证医学也发展到了中医领域。


叶政:太好了,那循证医学在中国的发展是不是也存在一些问题?


王吉耀:是的。当时在中国循证医学发展过程中也出现了一些问题,第一,接触科学证据不均衡,发达地区和大城市的医生可以检索到一些医学数据库,例如medline,可以利用最好的医学证据,但是不发达地区的医生却没有这个条件。第二,世界上大多数临床证据不是来自于中国,这包括系统评价和临床指南。我计算了一下,从1999到2008年期间,在The New England Journal of Medicine, The Lancet, and JAMA三个著名医学杂志上发表的1880篇临床文章,仅有0.21%的文章来自中国。第三,那时在中国做临床研究缺少研究经费的支持。还有一个问题,那时的临床研究者和医生很少得到研究方法方面的正规训练,甚至医学杂志的编辑也不知道或者忽略医学报道的条件,比如CONSORT, STROBE, STARD, and PRISMA等,临床研究注册也不是必须的。


叶政:王教授,您发现了这些问题,但为了克服它们,有没有什么解决办法?


王吉耀:在文章中我给出了一些建议:比如,临床研究者必须经过临床研究方法学的训练;医学指南需要中文版本,医生需要的时候,在网上可以查到;为了降低偏差,研究者在设计实验的时候应该采用国际标准;另外中国政府应该增加对临床研究经费支持的力度等等。虽然循证医学在中国还有很长的路要走,但只有解决了这些问题,中国才有可能提高医学研究的数量和质量。


图二,循证医学的精髓,是将最佳的外部证据、医生自身的经验和患者的意愿结合起来,进行临床医学决策,三者同等重要。概括地讲,就是医疗决策的三因论治法。


3

循证医学的难点和误区


叶政:谢谢王教授,您刚才讲了循证医学在中国的发展状况和出现的一些问题,也提出了一些解决办法。从您把“循证医学”引入中国到现在已有二十年了,能否谈一下在中国运用循证医学的难点在哪里?


王吉耀:首先是在普及和应用方面。初始阶段我国开始举办一些国家级的循证医学学习班,还有各个学会以授课的形式进行普及这门学科。但是光有授课是不够的,还是要每个医生按照循证医学的理念去实践,我觉得这个还比较难。好在循证医学的普及和推广工作一直都在路上。每一个医生用它来治病救人,在给病人治病之前找出最好的证据,目前这个理念还没有成为广大医生的诊疗指导思路。


叶政:王教授,您说的很有道理。我的理解是,循证医学就是总结当前最好的证据,然后再加上医生的证据和经验,另外还有病人的意愿和希望等三要素。这与以前治病的理念不太相同,完全是革命性的转变。我觉得要让医生完全改变观念还不容易,年轻的医生可能好一点,但是要让年老的医生改变观念应该很难,因为他们一直都是根据自己的临床经验给病人治病的,而且还觉得做得很好。


王吉耀:我觉得,现在情况正在慢慢改变。在《实用内科学》上有专门的一章是《循证医学》,内科学是医学生的必修课,对于年轻医生来说,他们应该会接受循证医学的理念。循证医学已经成为我国医学生的必修课。在我们平时的教学中,我们会让医学生和医生查找证据,看有没有最新的证据,或者一些比较成熟和最好的证据。学习如何与病人沟通会对他们的工作有利,他们也会去这样做;而对于年老的医生来说,我觉得他们现在也开始接受循证医学的理念了。我们现在做的指南就是最好的证据,而他们看病时根据指南,也就是用他们的方式遵循循证医学的理念。


叶政:王教授,我们知道循证医学强调临床医生运用当前所获得的最佳证据与临床经验和病人的意愿相结合,给病人以最有效的诊断措施和最佳的预后评估。循证医学的开展已经给社会和病人带来最大的益处,但是在我国推广循证医学理念的过程中也出现了一些认识上的误区,能否请您谈一下这方面的问题?


王吉耀:在我国推广循证医学的理念过程中出现了一些认识上的误区。我当时也在中华医学杂志上发表过“走出循证医学的误区”的文章(2)。误区主要表现在两个方面:


1.认为推广某项临床随机对照试验(RCT)的结果就是实施循证医学。在临床研究中,RCT所提供的可信度最高,但这并不意味着根据某个RCT的结果去治疗病人就是循证医学。这还要对该项RCT的质量进行评估,如果该RCT样本量比较小,由于随机误差,常常可能出现假阳性或者假阴性的结果。评价RCT结果的合理性,其方法学的评估也十分重要,有时题目写的是随机方法,其实并不是真正的随机。因此不能简单地把推广某个临床随机试验的结果认为是循证医学,应该避免用循证医学的幌子推广科学性欠缺的证据误导临床医生的诊断方案。


2.简单地将系统评价和meta分析与循证医学等同。系统评价和meta分析的结果常常为开展循证医学提供最有价值的证据,但并不是一提到做系统评价和meta分析就是在开展循证医学。我们需要对系统评价和meta分析内容和方法进行评估,只有方法学正确的系统评价和meta分析才是可信的证据。


叶政:王教授,您总结得很好。可能是有些医生或者医学工作者对循证医学的理解不很透彻,有一定程度的偏差。如果他们把这种偏差的理念应用到临床上去,就会产生一些误解。既然循证医学这么重要,是否国家需要提出一些建设性意见来指导医生运用循证医学?


王吉耀:国家还是很重视的,教育部将循证医学列为医学院学生和临床硕士生的必修课程,在住院医生的规范化培训中也是必修课。作为一名21世纪的医生,如果你不懂循证医学的话,你可能当不好医生。知道了什么是循证医学,还需要在临床上加以合理运用,因此还需要我们大力宣传循证医学的理念,让更多的人知道它,需要医生不断地自我学习。医生就是活到老、学到老的职业,知识体系必须不断更新,才能把掌握的最新研究成果运用到临床中去。


4

循证医学过时了吗?


叶政:谢谢王教授强调了循证医学对医生的重要性。我注意到,2014年英国医学杂志(BMJ)上登了英国医生Des Spence的一篇文章(3),文章指出,目前过度诊断和过度治疗之风愈演愈烈,其中循证医学难咎其责,并称循证医学已死(EBM is broken)。文章认为“今天的循证医学,就好比一把上了膛的枪,顶在临床医生的头上,你最好乖乖地照着临床证据做”。指出循证医学与制药业产生各种联系,尤其是在权威期刊上发表后,其价值可能超过千千万万名医药代表的营销。王教授,请对这谈一谈您的看法。


王吉耀:首先,我不同意这种观点。我看了这篇文章后立即针对他的观点,在BMJ open 上回复了“Evidence-based Medicine is not broken”。其实这就是我上面讲到的循证医学的误区。我在回复中说:”真正要质疑的不是EBM 本身,而要警惕其被不恰当的利用和滥用“。循证医学不是临床试验,也不是指南,而是一种思维方式。医生通过检索,了解存在的问题所在,然后治病。高素质的医生既是证据的使用者,又是证据的提供者。我的导师David Sackett曾经说过,临床医生不应仅仅是阅读文献,还必须学会追踪和鉴别文献。


随机对照试验的主要目的是消除医生和患者对药物疗效的主观影响,主要原则是随机、对照和盲法。由于疾病自愈、安慰剂效应以及医生的主观偏见的影响,大样本随机双盲测试是现在医学界公认的确定药物疗效的机制,也是一把严格的利剑,无情地砍掉了很多虚假的疗法。


对企业资助的研究得出的阳性结果,医生应该谨慎对待,需要了解其研究背景,临床情况,不能盲目地采纳。另外研究设计和执行,以及报告都需要审视,并不是所有在高级别杂志上发表的论文都是优秀的。

我的文章在下面这个链接里。位于那篇文章的responses里,共39个,我的是自上而下的第4个,现在还可以看到原文。部分内容见下面的截图。

http://www.bmj.com/content/348/bmj.g22/rapid-responses


5

临床研究基本概念


叶政:谢谢王教授给出了您的看法。您刚才谈到医生需要不断学习,让我想起了您在2010年主导翻译了柳叶刀《临床研究基本概念》这本书,这本书深受我国临床医生和临床研究者的喜爱。能否请您谈一下翻译这本经典著作的故事?


王吉耀:我在2009年与柳叶刀的常务副主编在共同主持一个会议时,看到了他带来的柳叶刀《临床研究基本概念》这本书,我觉得这本书非常适合我们做临床研究的医生和研究者,想将它推荐给国人。会后,我与人民卫生出版社联系,得到他们的支持买了版权,我带着我们的团队,在2010年翻译出版了这本小册子。正如你所说,这本书由于其权威性、先进性、实用性和可读性,深受我国临床医生和临床研究者的喜爱,好评如潮,已有上万册的销量。我在临床一线和研究领域工作了五十多年,很少遇到像这本书这样的适合临床医生和临床研究者的经典著作,它一直放在我的书桌上,是我随时翻阅的参考书。


2009年王吉耀教授与柳叶刀的常务副主编Bill Summerskill共同主持一个会议,桌上放的就是这本书。

2009年,访问柳叶刀总部


叶政:王教授,这本书是不是还有第2版?


王吉耀:是的。原作者在2019年出版了第2版。为了及时让我国的临床医生和研究者使用新技术,并在方法学上得到正确的指导。在2020年时,我们复旦大学循证医学中心的专家们又对第2版进行了精心的翻译。作者在第2版中修订了原有章节,每章加入了新主题和近期的参考文献。同时他们用第1版作为教材,在世界各地举办的学习班上组织讨论,用这些讨论素材作为话题,增加了6个新章节。这些新章节都是临床研究中非常重要的主题,例如第21章“正在进行的随机临床试验作为前瞻性meta分析的一部分”,完全是全新又非常实用的概念和方法。


叶政:王教授,这本书除了权威性、先进性、实用性和可读性外,请问它还有什么其他特别之处吗?


王吉耀:有的。这本书特别之处是在阐明临床研究的精要与规则的同时,对当前存在的问题提出了犀利的批评,并给予了有用的建议。他们提出,“不应鼓励大型管理数据库的数据挖掘,现在需要的是‘少做研究,做更好的研究,以及出于正确的理由而开展的研究’”。在新增加的第18章“替代终点和复合终点”中,作者告诉我们,“真实性比精确性更重要。如果临床试验完成得好,且没有偏倚,那么应用临床上重要的结局,将对医学进步有重要贡献。总之,这本书是为忙碌的临床医生和研究者而构思撰写的,因此非常适用于医学生、临床研究生、各级临床医生和临床研究者,以及一切对临床研究感兴趣的读者。


值得高兴的是,最近曾任中华医学会杂志社社长兼总编辑的游苏宁会长,在老游评书公众号上对该书连续发表了数篇点评和解读,《中国临床实践指南联盟》的公众号(CGUIDANCE)上转载了这些文章。




6

循证医学与临床实践


叶政: 谢谢王教授的介绍,也让我对这本经典著作有了进一步的了解。谈到这本书,又让我想起了您主编的《循证医学与临床实践》这本书,这本书也很受临床医生的欢迎,编写这本书一定不容易,可以请您讲一讲编写这本书的故事吗?


王吉耀:我从加拿大留学回国以后,发表了不少有关循证医学方面的文章,并做了一些相关的讲座,向国人介绍循证医学。但是在这过程中,我总感到缺少系统性的陈述,也没有一本中文教材,因此我萌发了写一本有关循证医学专著的想法,在系统地介绍循证医学概念的同时,加上临床医生如何将循证医学用于临床实践的案例。后来我组织复旦大学临床流行病中心的专家和有关专科医生动手写这本《循证医学与临床实践》的教科书。这本书很受业内人士和临床医生的欢迎,填补了我国在这个领域的空白,到现在为止已经是第四版了。

叶政:王教授,我注意到,在编写这本书的过程中好像有国外学者加入?


王吉耀:是的,在编写这本书期间,我认识了 Cochrane 协作网肝胆组协调编辑 Christian Gluud 教授,当时我认为我还不太熟悉系统综述和Cochrane协作网的工作,而这些是循证医学中一个重要的部分,他正是这方面的专家,因此邀请他与我一起编写这本书。他接受了我的邀请,并请其他丹麦专家参加了部分章节的编写,希望将循证医学的概念完整地介绍给中国读者。于是我们一起重新拟订了编写提纲,共同编写、修改稿件,终于完成了本书的编写工作。Gluud 教授敬业的精神、渊博的知识,对本书的科学性起了保证作用。


这本书的第四版增加了“网状 Meta 分析”“循证医学与转化医学”“循证医学与精准医学”“循证医学与合理医疗”“医学大数据与临床应用”“真实世界研究”等章节;更新了“循证临床实践指南”和“循证医学教学的研究与应用”;并增加了案例和思考题。


根据 Christian Gluud 教授本人的意愿,他不再担任第4版的副主编,他的丹麦的同行也不再担任编者。我们尊重他的意愿,感谢 Christian Gluud 教授在我们起步阶段给予我们无私的指导和帮助。北京中医药大学的刘建平教授,一直是我们与丹麦同行之间联系的桥梁,也是唯一一位非复旦大学循证医学中心成员的编委。衷心地感谢他始终如一地支持我们的工作和对本书做出的贡献。


叶政:王教授,正如您所说,这本书的编者只有刘建平教授是北京中医药大学的,其他都是复旦大学的,对吧?


王吉耀:是的,他们都是复旦大学循证医学中心的成员,其中大多数是复旦大学附属医院获得过临床流行病学硕士学位的临床医师。从 2002 年至今,十多年来他们逐渐成长为各个学科的学术带头人和临床专家,有丰富的临床和科研经验,又在“循证医学”教学的第一线从事教学。中心培养的第三代教师也都是在国外获得临床流行病学位的,多年来共同担任“循证医学”教学工作,是我们的新生力量,他们与他们的老师共同参加了第4版的编写。


叶政:这本书对在中国普及循证医学的理念应该起到关键性的作用,对人们认识和了解循证医学也有很大的帮助,并且它填补了我国在这个领域的空白,是不是还获奖了?


王吉耀:是的。2015 年本书第 3 版获得上海市普通高校优秀教材奖。我负责的复旦大学“循证医学”课程是“上海市精品课程”,教学团队获得 2017 年“复旦大学教学成果特等奖”和 2018 年“上海市教学成果奖一等奖”。


《循证医学与临床实践》(第4版)编委会



7

实用内科学


叶政:王教授,祝贺您还有其他所有参与编写这本《循证医学与临床实践》的编者。我相信循证医学在您们的共同努力下,会在中国开花结果,也会有更多的医生和学者会把循证医学的理念运用到临床实践中去。


王教授,我还知道您在《实用内科学》14-16版担任主编,从《实用内科学》问世至今已有70年的历史了。经过了几代人的共同努力,也请您简单介绍一下这本书的编写故事。


王吉耀:好的。《实用内科学》于1952年问世,至今已有70年的历史了。首版由原上海医学院内科学一级教授林兆耆担任主编,一级教授钱惪、吴绍青、杨国亮等知名专家参加编写,由当时华东医务生活社(人民卫生出版社前身)出版。这本书在"文化大革命"前修订至第5版,随后的十余年间,停止再版,内科医师无名著可读。后为满足读者需求,造福于患者,经有关部门批准进行第6次修订并出版。自1993年起,这本书出版工作终于走上正轨,每4年修订一次。


说起《实用内科学》,让我想起了我的导师朱无难教授,他是我在人生转折点时对我有重要影响的人。朱教授在学生时代读过《实用内科学》第一任主编林兆耆教授写的note of internal medicine(战争年代在学子中疯传的笔记)。解放后朱教授担任林老助理,为实用内科学编著出了许多力。文革中林老病了,因此文革后出版的第七版(1981年)虽然主编是林老,但许多实际工作是朱教授做的。他学术严谨,不计名利,我1981年从他的硕士毕业以后一直跟着他,他教会我如何查文献,看病人和写文章,写书,我第一次参与《实用内科学》的写作就是在他指导下完成的,成了第八版的作者之一。


叶政:王教授,在《实用内科学》后面的版本,能否请讲一下您做主编的故事?


王吉耀:《实用内科学》的第九版我是编委,从那时起我参加了每一版的终审工作(脱产2-3周集中审稿),这也让我从上医其他的大家中学到及传承了上医的精神。13版(2009年)我担任常务副主编,14-16版担任主编(从第三到第一),其中陈灏珠院士也功不可没,是他推荐我成为首创的全国七年制内科学的主编( 2001年出版)和十、十一五全国规划教材7/8年制内科学第1、2版主编,有了这些经验加上我加盟《实用内科学》编委时他一直担任主编,跟着他我一路走到现在。

叶政:谢谢王教授的介绍,这本书的编写真是经过了几代人的共同努力,我了解到现在《实用内科学》比第一版多了10 倍的内容。可以想象一下,它在原来的基础上增加了多少。请问,它大概有多少页?


王吉耀:随着医学的发展,《实用内科学》不断增加了许多新的内容。现在这本书很厚,第16版《实用内科学》有上下两册,共2480页。


叶政:2480页!哇,这真是一本巨著!编写这样一本巨著是多少人的辛勤劳动与智慧的结晶,太不容易了。


王吉耀:编写这本书我不敢居功,这是我们前人给我们留下来的遗产,因此我们要把它传承好,保存好。每次再版的时候,有些内容都要更新,就是把老的知识去掉,加入最新的知识。有时候有的章节太繁琐,我们会做一些简化,有些东西需要理论联系实际。这本书有300多个作者,都是我们上医各个学科最好的医师和老师,所有编委都是学科带头人,这本书是大家一起努力的结果。16版比15版的2894页少了一些,我们想让它更加精炼,而不是越来越厚。


8

著书


叶政:王教授,除了您刚才说的三本书之外,我知道,您还主编了,《Essential Internal Medicine》《临床内科学新技术、新理论与新进展》,《现代消化科手册》,《内科学试题与题解》,《内科临床病例分析-双语教学》,《高级内科学精要(英文版)》,《现代肝病治疗-理论与进展》等专著。这真是难以想象的工作量!我想知道您是怎样做到的?


王吉耀:每一本书后面都有一个故事。我写书不为名利主要是为了教学,或者为了更多需要的人。我举一个例子,我编写的《内科临床病例分析-双语教学》是一本双语教学书,因为当时为了提高青年医师和医学生的业务水平和英语应用能力,满足与国外同行进行面对面交流的需要,我们要求每周一次用英语查房和写英文病史,但是我们的医生和医学生中的大多数英语水平不够,用英语讲和写病例都很吃力。所以我就有写中英文对照病例的想法,病例里既有临床思维,又有相应的英语表述。在前辈裘发祖院士和朱无难教授的鼓励下,我组织了复旦大学上海医学院内科学系各个临床科室主任编写。在对文稿中的英文部分修改后,我仍担心英文书写的准确性。编书期间正好在美国访问,我邀请我校校友,在美国从医多年的明尼苏达大学医学院消化科博士陈宗禹医生、佛罗里达大学医学院内科助理教授陆颖博士和在哈佛医学院消化科我的学生刘维田博士,根据美国医学院英语的习惯用法一起修改英文文稿,最终由人民卫生出版社作为全国高等医学院校8/7年制临床医学配套教材出版。我觉得做事必须专注,要精益求精,汇集和团结一切对完成这件事有帮助的力量,一起将事情做好。我能够编写这么多书,都是团队努力的结果。我周围有一批非常能干,敬业的临床医师,我们互助互尊,共同成就。



9

临床指南的应用


叶政:谢谢王教授的介绍。我们谈过了循证医学和著书以后,现在我们换个话题,不过,这也与循证医学有关,请您介绍一下临床指南?


王吉耀:随着现代医学的发展,对疾病的诊断和治疗已不再由临床医师的个人经验决定,而是需要有科学证据的支持。科学性强的最佳证据包括随机对照试验(RCT)的系统综述,meta分析和临床指南。临床指南针对某一种疾病诊断试验的应用和不同治疗手段的有效性提供明确清晰的推荐意见。因此很受临床医师的欢迎,应用也很广泛。近年来,国际性杂志上已发表了上百种指南。我国的各种医学专业会议和杂志也发表了不少根据我国情况制定的临床指南。

     图三,循证医学的证据级别


叶政:王教授,我们知道了临床指南的重要性和实用性,是不是它的科学性最为重要?


王吉耀:是的。错误的临床指南将会导致错误的临床行为。临床指南的制定应以循证医学为基础,在世界范围内,对特定疾病的特定治疗方案进行大样本对照试验或系统评价,把其中最新,最真实可靠并有临床价值的研究结果筛选出来。临床指南集中了最新最佳的临床科学研究和专家意见,并由此制定出针对某一疾病的诊疗推荐,可供世界各地的医师应用。

叶政:王教授,那怎样判断一个临床指南的好坏呢?


王吉耀:一份好的临床指南应具有真实性,可靠性和外推性这三点。临床指南中所提到的诊断治疗建议要有充分的科学依据,同时还需要具备实用性,灵活性且表达清楚,简单明了。它所提出的诊断治疗建议则应用时能够适应临床实际情况。

评价一份指南质量的高低,国际上采用的金标准是AGREE II, 我们在它的基础上,根据我国的情况,制定了中国临床实践指南的评价标准(AGREE China)(4)该工具包括五大领域,其中可用性/可行性条目 3 个:①指南表达清晰、推荐意见明确、易理解;②指南容易获得和推广;③指南检索和评估了中国研究的证据。《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)) 建议“使用 AGREE‑China,作为评价我国指南质量的工具,主要供医师使用,条目已量化,利于结果解释”。


叶政:这么说,要制定一个好的临床指南并不容易,对吧?


王吉耀:是的,制定一个好的临床指南需要多方面的工作。应该根据WHO指南制定手册和上面提到的中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)。我们将每一个临床指南用于患者之前,先要从循证观点对临床指南的科学性进行评估。检查临床指南的设计是否科学时应包括:指南是否清楚详细地对每一个问题作了恰如其分地系统评价;系统评价中是否应用了入选标准;对每一个问题是否进行了全面地文献检索;是否评估了偏倚风险;对研究的方法学和研究结果是否进行了可靠性评估;在系统评价和指南推荐意见之间有无联系等等。


叶政:谢谢王教授,临床指南应该关注的方方面面还挺多,一个好的指南的制定的确不容易。那请问王教授,一项设计完整的临床指南应包括哪些内容?

王吉耀:一份设计完整的临床指南应包括所有相关人群,干预措施和临床结果。在有关治疗指南中,应包括各种措施并进行评估,提出推荐意见。一个全面的临床实践指南还应考虑到卫生经济因素,例如生命质量的改善,健康资源耗损的降低以及病休天数减少的情况。此外,结局应包括各个亚组患者的情况。


10

中国临床实践指南联盟


叶政:现在我对临床指南有了进一步的认识,谢谢王教授。说完临床指南,让我想起了去年5月22日在北京科技会堂成立的中国临床实践指南联盟。您和韩启德院士共同倡议发起了中国临床实践指南联盟。请您谈一谈发起这个指南联盟的初衷和目的?


王吉耀:虽然中国拥有世界上最丰富的临床实践数据,但是我们并没有合理,科学地利用好这些资源。我们发现,我国的指南数量越来越多,但是质量很差,没有符合国际要求的指南。中华医学会杂志社指南与标准研究中心在2021年《中华医学杂 志》发表的《2020 中华医学会杂志社系列期刊发表指南评价报告》显示,用三种评估方法对2020年中华医学会系列杂志发表的指南进行评估,177 篇指南的 AGREE-China和RIGHT平均得分为33分左右,低于国际平均水平的42分。60分以上 的仅占7.3% (13/177)。在证据质量和推荐强度分级方面,仅1/5 左右的指南进行了证据质量和推荐强度分级,这一比例与国际相比差距较大。我们成立《中国临床实践指南联盟》(China Clinical Practice Guideline Alliance, GUIDANCE)的目的就是想联合中国各个领域最好的临床专家和学者,把国家的指南做成国内一流的、能为临床诊疗决策提供参考和指导的重要文件,指导临床医生提升临床诊疗水平,改善患者临床结局。


这个指南联盟是由各个医疗机构、医学教育机构和相关的社会组织,基于开放、包容、自愿的原则组成的学术平台。联盟是非盈利性质的,它以WHO 推荐的 GRADE 方法为技术核心,为临床实践指南的制定者提供方法学指导、临床研究证据整合、综合项目管理等全环节支持。我想经过大家的不懈努力,几年以后中国的临床指南质量一定会提高,这也是我们建立联盟的初衷。


叶政:这么说GUIDANCE太重要了。请问王教授,现在GUIDANCE主要专注于哪些疾病领域的指南制作?


王吉耀:GUIDANCE现在主要专注于感染疾病,血液病,重症医学,呼吸疾病,神经外科,和儿科等这几种疾病的指南制作。因为这些专业已经在GUIDANCE中成立了相应的临床专业委员会。这些指南都是由临床专家起主导作用,方法学专委会专家提供方法学的支持,临床专家和方法学专家共同完成的。从去年到今年GUIDANCE完成了10部指南,有的指南得到了国家卫计委的认同。这些指南会在GUIDANCE的网站上发表,这样可以让大家知道高质量的指南是怎样做出来的。

叶政:王教授,请问大家通过什么方式知道指南联盟的存在呢?


王吉耀:我们主要以公众号和网站的方式让大家了解指南联盟GUIDANCE的动向。公众号主要用来推送新闻事件,科普短文,科普视频等内容,主要是保持与用户群的及时互动,积累用户数量。现在我们一两个月有一次论坛讲座,专家也参与讨论。这样可以让越来越多的人知道,怎样用科学的方法来做好指南。


网站则是承载和展示GUIDANCE参与的医学指南的详细数据,作为指南的另外一个发布渠道。同时,网站在中长期会积累视频课程资料,为将来GUIDANCE成员的培训以及广泛的知识传递奠定基础。

GUIDANCE网址:http://www.guidance.org.cn/

2021年5月22日中国临床实践指南联盟

GUIDANCE在北京成立

GUIDANCE网站与公众号


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临床流行病学


叶政:王教授,您刚才谈到GUIDANCE成员的培训,让我想起了您在临床流行病的培训上也花费了很多心血和精力。您曾是中国临床流行病学网(China Clinical Epidemiology Network, ChinaCLEN)的主席,也是国际临床流行病学网(INCLEN)常务理事。请您谈一谈临床流行病学方面的故事。


王吉耀:好的。上世纪80年代,我国引进了临床流行病学,当时上医在卫生部、世界银行和国际临床流行病学网(INCLEN)资助下派出了一批临床医师到各个发达国家学习,我就是其中的一位。那时我到加拿大McMaster大学攻读临床流行病学硕士。上世纪90年代上海医科大学的临床流行病学中心是我国二个国际临床流行病学资源与培训中心之一,也是循证医学和临床流行病学教学与研究单位和平台。我们中心在INCLEN支持下,用双语培养了30多个临床流行病骨干。


我曾多次参加过INCLEN全球会议,并与国外同行交流了经验,在2004年INCLEN第20届全球会议上,我被选为ChinaCLEN主席,成为INCLEN 董事会成员。ChinaCLEN每年组织召开一次工作会议以及全国临床流行病学/ChinaCLEN会议。

2004年,中国临床流行病学专家陈世耀、王家良、吴尚洁、王吉耀、张振馨、刘晓清、康德英(从左到右)教授参加INCLEN第20届全球会议。

1996年INCLEN年会


ChinaCLEN主要宗旨是促进地区间合作,开展临床流行病学和循证医学的研究;提供和改进临床科学研究方法的教学与训练等。从2015年起复旦大学循证医学中心与ChinaCLEN每年一届共同举办循证医学复旦论坛,引领国内循证医学方向。其中有二届邀请INCLEN董事会成员和欧洲、北美、非洲、拉丁美洲、印度CLEN主席来上海召开董事会,并参加循证医学复旦论坛,进行学术交流。ChinaCLEN作为我国临床流行病学对外交流的窗口,向国际同行展示了我们的成果,扩大了我国临床流行病学和循证医学工作的国际影响。


第二届循证医学复旦论坛时部分成员与INCLEN董事和其他地区CLEN主席合影(2016 上海)

第五届循证医学复旦论坛全体合影(包括INCLEN 董事会成员和其他地区CLEN主席)(2019 上海)


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成就,建议和期待


叶政:谢谢王教授的介绍。您一生取得了难以置信的成就,可以告诉我们您最自豪的成就是什么吗?


王吉耀:我没有什么特别自豪的,不过我对自己做的事情还很满意。当我不断耕耘的时候,我并没想过要得到些什么,也没想过什么奖励和头衔。做好一件事情本身,就会让我高兴,给我一些成就感。如果真要我说特别自豪的成就,那还是循证医学。我希望我们国家的循证医学能够发展壮大起来,这是我最高兴的事情。由于年龄的原因,其他的事情我现在都不做了,我还在继续做循证医学这件事情。指南联盟GUIDANCE很重要,对我们国家医学的发展非常有意义,我会一直做下去。


叶政:谢谢王教授。访谈最后我还想问您一个问题。您作为临床医学的大家和循证医学的开拓者,您对年轻医生和科学工作者有什么建议和期待?


王吉耀:说到建议和期待,我觉得做一件事就要脚踏实地,要勇于攀登科学的高峰。还有做事要严谨认真,世界上就怕“ 认真 ”二字,认定一个目标,认真去做,不管有多少困难,持之以恒,坚持就是胜利!如果平时你努力工作,等机遇降临你的时候,你就能够抓住机遇。我还记得这么一句话,命运总会青睐那些有准备的人。我希望大家能够抓住机遇。像我刚才讲的,我们要有爱心,大家要互相关心帮助,当然你也要爱护你自己。


叶政:王教授,非常感谢您对年轻医生和科学工作者的建议和期待!在这里我要再次感谢您接受我的采访。


在我采访的最后,我想用香港中文大学流行病学唐金陵教授在《循证医学与临床实践》第四版的序言中对您的评价做为我这次访谈的结束语。唐金陵教授是这样评价王吉耀教授的:


“一项事业发展的‘成色’反映着它背后的人的精神和性格。我知道的王吉耀教授宁静、亲和、坚毅,大音希声,静水流深。她是那种头上有盏明灯的人。这也正是循证医学的性格。在当今这个时代,我国循证医学有这样的领头人,使这项事业的发展能够沉静、坚实、厚重而又仰望星空。这是中国循证医学的福气,也是中国整个医学发展的福气。”


(全文完)

点击下方文章题目,观看访谈(上、中)篇

叶政访谈(上)| 中国临床专家王吉耀教授:一位老科学家的情怀

叶政访谈(中)| 中国临床专家王吉耀教授:要摘跳一跳才能摘到的果子


文献

1. Wang JY. Evidence-based medicine in China. The Lancet 2010, 375(9714): 532-533.

2. 王吉耀 走出循证医学的误区 中华医学杂志 2004;84(12):969-970

3.Des Spence. Evidence based medicine is broken. BMJ 2014;348:g22 doi: 10.1136/bmj.g22.

4. 王吉耀、王强、王小钦等:中国临床实践指南评价体系的制定与初步验证  中华医学杂志, 2018;98 (20):1544-1548


访谈后记


我从四月开始准备采访王吉耀教授到现在七月,访谈和整理工作持续了三个月的时间。在这段时间里,我完成整理和编辑了三期访谈,除去三期访谈开始介绍重复部分的文字,三期访谈总共有两万八千八百多字,但这只是谈了王吉耀教授的主要贡献,并不足以说尽她不平凡的经历。正如我在访谈序中所说,“她不平凡的经历足以拍成一部令人感动,激励年轻一代的电影!”这段时间我工作很忙,我经常利用晚上和周末的时间来整理访谈,在那安静的环境里,仿佛我又沉浸在与王教授的对话中,聆听她讲述人生经历。通过整理王教授的访谈,我自己也学到了许多东西,了解到循证医学和临床指南的发展状况,拓展了我对这些领域的理解和认识。希望将来我也有机会采访许多像王教授这样的专家学者。


在整理访谈过程中,我得到了王教授与她家人的大力帮助。没有他们的帮助和支持,我不可能圆满完成这次访谈。我也要感谢王冲老师美观大方的排版编辑,让读者能够在舒服美观的版面中阅读访谈。我的同事们对我的访谈工作也很支持,我也得到了许多鼓励和好的反馈。所有这一切让我清楚地认识到,像这样的专家访谈确实可以起到激励年轻一代的作用。正如王冲老师所说:“王教授这种刻苦钻研的科学家精神值得我们大家学习和发扬。偶像不应只是明星,更应该是这些精神上的引领者!”是啊,在我们国家,更需要许多像王吉耀教授这样精神上的引领者,这样年轻一代才有学习的榜样,我们的国家才会有希望!

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关于SRS:

上海道田循证科技有限公司(SRS-Systematic Review Solutions Ltd ),是为医疗及健康领域提供专业证据整合咨询和培训的循证科技公司,拥有一支由国内外方法学专家、信息检索专家、统计学专家、临床专家顾问所组成的专业团队。主要提供与证据整合相关的方法学支撑,如:循证医学指南、系统评价、证据图谱、临床试验或真实世界研究以及循证与统计方面的咨询与培训等。


    我们秉承“品质、创新、共赢”的理念,以循证医学为基础,以造福患者为核心,传递循证理念,推动学术合作,助力医学决策,打造证据与决策生态链,共同促进中国循证医学更广泛更规范的发展



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